Хирургическое лечение вальгусного отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава текст научной статьи по специальности «медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Токарев Александр Емельянович,

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение вальгусного отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава»

хирургическое лечение валыусного отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

В период с 1997 по 2008 год под нашим наблюдением находились 44 пациента с сочетанием валь-гусного отклонения 1-го пальца стопы и деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава. у 15 больных (группа сравнения) выполнены операции по традиционным методикам. у 29 пациентов основной группы лечение заключалось в дифференцированном подходе в зависимости от степени и характера вальгусной деформации 1-го пальца, а также стадии деформирующего артроза 1-го плюснефалангового сустава. В процессе диагностики и лечения использовали клиническое, рентгенологическое обследование, биомеханический и статистический методы лечения. Продолжая работать над совершенствованием методов лечения, предложен новый способ оперативного лечения вальгусно-го отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефаланго-вого сустава. даны показания к применению способа в зависимости от стадии заболевания, описана оперативная техника. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 36 пациентов, что составило 81,8% всех наблюдений. В группе сравнения (11 больных) хорошие результаты достигнуты у 6 (54,5%) человек, удовлетворительные — у 4 (36,4%), неудовлетворительные — у 1 (9,1%). В основной группе (25 больных) хорошие результаты достигнуты у 17 (68%) человек, удовлетворительные — у 8 (32%), неудовлетворительные результаты не отмечены. Таким образом дифференцированный подход к лечению валыусного отклонения 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим остеоартро-зом 1-го плюснефалангового сустава позволяет восстанавливать форму и функцию сустава путем тщательного моделирования 1-й плюсневой кости, а также субхондральной тоннелизации и артропластики в зависимости от стадии процесса.

Ключевые слова: пальцы стопы, остеоартроз, вальгусная деформация.

Деформирующий артроз суставов стопы развивается преимущественно в 1-м плюс-нефаланговом суставе, проявляется дегенерацией суставных хрящей, компенсаторным разрастанием новообразованной костной ткани, склеротической перестройкой сочленяющихся костей. Даже при отсутствии видимых рентгенологических признаков артроза в плюснефаланговых суставах изучение резецированных участков под электронным микроскопом выявило характер-

ные деструктивные изменения субклеточных единиц как хрящевой, так и костной ткани [3]. Эти изменения вызывают резкое ограничение движений в суставе и служат причиной ригидности 1-го пальца. Вследствие отсутствия переката 1-го пальца пациент нагружает передний край стопы, нарушая тем самым биомеханику ходьбы, что отрицательно влияет на вышележащие отделы нижних конечностей и позвоночник, снижает двигательную активность больного. Дегенеративно-деструктивные изменения других мелких суставов стопы

встречаются редко и на функцию стопы не влияют.

Вальгусное отклонение 1-го пальца стопы сочетается с деформирующим остеоарт-розом 1-го плюснефалангового сустава, который по частоте занимает 3-е место после дегенеративно-дистрофических поражений коленных и тазобедренных суставов [1], однако в ряде случаев может служить самостоятельным заболеванием [6, 7]. В литературе публикуются работы, касающиеся этой проблемы. Среди частных вопросов центральным является артропластика с удалением костно-хрящевых разрастаний, кистозных образований костной ткани и обязательным иссечением склерозированной капсулы [5]. К сожалению, большинство авторов, предлагающих новые способы оперативного лечения, имеют небольшое количество наблюдений, по которым трудно дать окончательное заключение по данной проблеме, а некоторые методики реконструкции переднего отдела стопы нуждаются в дальнейшем усовершенствовании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1997 по 2008 год под нашим наблюдением находилось 44 пациента, у которых выявлено сочетание вальгусного отклонения 1-го пальца стопы с деформирующим остеоартрозом 1-го плюснефалангового сустава, из которых лечение 15 пациентов группы сравнения заключалось в выполнении операций по традиционным методикам с целью коррекции только вальгусного отклонения. Хирургическое лечение 29 больных основной группы заключалось в дифференцированном подходе в зависимости от степени и характера вальгусной деформации 1-го пальца, а также стадии деформирующего артроза 1-го плюснефалангового сустава.

В процессе диагностики лечения больных использовались следующие методы исследования.

Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб и анамнез заболевания с последующим осмотром обеих стоп, при котором исследовали: выраженность поперечной распластанности и ригидности переднего отдела стопы, степень отклонения 1-го пальца кнаружи, наличие его ротации по оси, выраженность костно-хрящевого экзостоза, степень натяжения сухожилий разгибателей пальцев стопы, наличие молоткообразной деформации соседних пальцев, «натопты-шей» под головками плюсневых костей.

Рентгенографическое обследование стоп проводили всем больным с вальгусным отклонением в дорсоплантарной проекции во время осмотра до операции и при изучении отдаленных результатов лечения. Исследуя рентгенограммы, измеряли величину угла вальгусного отклонения 1-го пальца, величину 1-го межплюсневого угла, обращали внимание на расположение сесамовидных костей, а также обязательно изучали ширину и равномерность суставной щели 1-го плюсне-фалангового сустава, конгруэнтность суставных поверхностей, наличие кист головки 1-й плюсневой кости и основания основной фаланги, выраженность субхондрального склероза, отмечали разрастание краевых остеофитов и наличие подвывиха в суставе.

Биомеханический метод использовали для определения объема тыльного и подошвенного сгибания в 1-м плюснефаланговом суставе при осмотре пациента до операции и при изучении отдаленных результатов лечения. Объем движений в суставе измеряли с помощью угломера, устанавливая его бранши в сагиттальной плоскости по осям 1-го пальца и 1-й плюсневой кости. Отсчет величины углов производили от 0°. Величину тыльного сгибания в пределах 35—60° и подошвенного сгибания в пределах 25—35° считали нормой.

Результаты и их обсуждение

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 36 пациентов, что составило 81,8% всех наблюдений. В группе сравнения (11 больных) хорошие результаты достигнуты у 6 (54,5%) человек, удовлетворительные — у 4 (36,4%), неудовлетворительные — у 1 (9,1%). В основной группе (25 больных) хорошие результаты достигнуты у 17 (68%) человек, удовлетворительные — у 8 (32%), неудовлетворительные результаты не отмечены.

У пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы при сочетании с деформирующим артрозом 1-го плюснефалангового сустава оперативные пособия, направленные на моделирование суставных поверхностей и выполнение субхондральной тоннелиза-ции дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости, не позволяют устранить имеющуюся у данной категории больных тугопод-вижность в суставе. В связи с этим нами разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения (патент № 2279857 от 20.07.2006 г.), заключающийся в одновременном выполнении хирургической коррекции вальгусной деформации 1-го пальца стопы с проведением хейлэкто-мии, субхондральной тоннелизации головки 1-й плюсневой кости и артропластики 1-го плюснефалангового сустава. Разработанный способ лечения позволяет устранить компоненты статической деформации переднего отдела стопы, а также следствия деформирующего артроза. Так, за счет субхондральной тоннелизации пересекаются артериальные и венозные сосуды, расположенные в мета-физе, что ведет к снижению внутрикостного давления и перестройке кровообращения кости в этой области; пересечение симпатических волокон способствует снятию болевого синдрома и ликвидации спазма сосудов

Рис. 1. Этапы операции: а — артротомия 1-го плюснефалангового сустава с выкраиванием П-образного лоскута; б — субхондральная тоннелизация дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости; в — пластика внутреннего

отдела капсулы 1-го плюснефалангового сустава

в области сустава, в результате чего улучшается регенерация костной ткани и хряща [2]. Проведение последующей артропластики 1-го плюснефалангового сустава позволяет получить достаточный объем движений в суставе.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом (рис. 1): больному выполняют фигурный разрез кожи в проекции 1-го плюснефалангового сустава, проводят артротомию с одновременным выкраиванием П-образного лоскута из капсулы сустава на дистальном основании, затем осуществляют бурсэкзостозэктомию с резекцией основания проксимальной фаланги и удаление краевых остеофитов с последующей обработкой костных поверхностей медицинским рашпилем, гемостаз воском. Следующим этапом производят субхондральную тоннелиза-цию дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости сверлом диаметром 1,5 мм перпендикулярно оси кости в радиарных направлениях. Затем подготовленный капсулярный лоскут расщепляют пополам в продольном направлении, верхнюю половину прокладывают между суставными поверхностями для артропластики и фиксируют трансоссально к проксимальной фаланге, а нижнюю часть используют для пластики внутреннего отдела капсулы 1-го плюснефалангового сустава пу-

Рис. 2. Больной М, 45 лет, ист. бол. № 71: а — вид правой стопы до операции; б — фоторентгенограмма правой стопы до операции; в — вид правой стопы после операции; г — фоторентгенограмма правой стопы после операции; д — отдаленный результат

тем формирования дубликатуры с устранением латерализации 1-го пальца. Рану послойно ушивают наглухо, накладывают асептическую повязку, гипсовую иммобилизацию не проводят.

По предложенному способу оперировано 29 пациентов, во всех наблюдениях при изучении исходов лечения получены положительные функциональные и косметические результаты. В качестве демонстрации разработанного и внедренного в практику клиники способа оперативного лечения пациентов с вальгусной деформацией 1-го пальца стопы различной степени выраженности и деформирующим артрозом 1-го плюснефалан-гового сустава III стадии приводим клиническое наблюдение (рис. 2).

Анализируя наш опыт оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом 1-го плюснефалангового сустава, считаем целесообразным применение комплексного способа коррекции, направленного на устранение вальгусной деформации 1-го пальца и восстановление формы и функции 1-го плюснефалангового сустава. Так, при деформирующем артрозе I стадии после проведения резекции основания проксимальной фаланги большого пальца бурсэкзостозэктомию дополняем тщательным моделированием головки 1-й плюсневой кости (хейлэктомией) и заканчиваем операцию проведением гемостаза резецированных костных поверхностей воском и пластикой капсулы 1-го плюснефалангового сустава по разработанной нами методике. При дегенеративно-дистрофическом процессе II стадии операцию Шаде — Брандеса в нашей модификации дополняем выполнением хейлэктомии и субхондральной тоннели-зацией дистального метаэпифиза 1-й плюсневой кости. При III стадии заболевания окончательным этапом операции тщательно

проводим хейлэктомию, субхондральную тоннелизацию, артропластику 1-го плюсне-фалангового сустава и пластику внутреннего отдела капсулы сустава с выведением 1-го пальца в среднефизиологическое положение.

Таким образом, дифференцированный подход к лечению вальгусного отклонения 1-го пальца стопы в зависимости от характера деформации, возраста и сопутствующих заболеваний пациента, а также проведение ранней комплексной послеоперационной реабилитации позволили получить положительные исходы хирургического лечения и улучшить качество жизни.

1. Беляева А. А. Особенности кровоснабжения стопы при ригидном первом пальце/ А А Беляева, Г. Н. Крамаренко, И. С. Истомина//Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991. — № 7.- С. 29-32.

2. Кузьменко В. В. Хирургическое лечение деформирующего артроза крупных суставов/В. В. Кузьменко^//Врач.— 1993.— № 1.-С. 13-16.

3. Паршиков М. В. Лечение статических заболеваний стопы/М. В. Паршиков, А. В. Попов, В. И. Зоря, В. В. Сергеева //Российский медицинский журнал.- 2000.- № 1.- С. 1821.

4. Патент № 2279857 РФ, МПК 61В 17/56. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава. Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 5 июля 2006 г. (соавт. В. А. Степанова).

5. Hаmiltоn W. G. Hаllus rigidus ехсisiоnаl аrthrорlаstу/W G. Hаmiltоn, с. е. Hubbаrd//

Fооt аnсl сlin.- 2000.- Vоl. 5.- № 3.-р. 663-671.

6. Sоuthgаtе J. J. Hаlluх rigidus: thе lоngtеrm rеsults оf dоrsаl wеdgе оstеоtоmу аnd аrthrоdеsis in аdults/J. J. Sоuthgаtе, S. R. Urrу// J. Fооt аnklе Surg.- 1997.- Vоl. 36.- № 2.-р. 136-140.

7. Thе vаluе оf rаdiоgrарhiс раrаmеtеrs in thе surgiсаl trеаtmеnt оf hаllus rigidus/I Zgоnis, G. р. Jоllу, J. с. Gаrbаlоsа еt аl.//J. Fооt аnklе Surg.- 2005.- Vоl. 44.- № 3.- р. 184189.

SURGIсаL TRеаTMеNT оF роLLех VаLGUS соMBINеD WITH DеFоRMING аRTHRоSIS оF FIRST MеTаTаRSорHаLаNGеаL JоINT

оvеr thе реriоd оf 1997-2008, fоllоw-uр оf 44 раtiеnts with соmbinаtiоn оf роllех vаlgus аnd dеfоrming аrthrоsis оf thе 1st mеtаtаrsорhаlаngеаl jоint wаs реrfоrmеd. 15 раtiеnts (grоuр оf соmраrisоn) wеrе ореrаtеd with соnvеntiоnаl tесhniquеs. 29 раtiеnts оf thе mаin grоuр wеrе аррliеd diffеrеntiаl аррrоасh tо trеаtmеnt dереnding оn thе dеgrее аnd tуре оf роllех vаgus аnd thе stаgе оf thе 1st mеtаtаrsорhаlаngеаl jоint dеfоrming аrthrоsis. сliniсаl аnd rоеntgеnоlоgiсаl ехаminаtiоn, biоmесhаniсаl аnd stаtistiсаl mеthоds оf trеаtmеnt wеrе usеd in рrосеss оf diаgnоsis аnd trеаtmеnt. Nеw tесhniquе оf surgеrу in trеаtmеnt оf роllех vаlgus соmbinеd with thе 1st mеtаtаrsорhаlаngеаl jоint dеfоrming оstеоаrthrоsis wаs suggеstеd. Indiсаtiоns fоr аррliсаtiоn оf thаt mеthоd dереnding оn thе stаgе оf disеаsе аnd surgiсаl tесhniquе аrе dеsсribеd. Lоng-tеrm rеsults оf surgiсаl trеаtmеnt реrfоrmеd in 36 раtiеnts wеrе fоllоwеd uр mаking 81,8% оf аll оbsеrvаtiоns. In соmраrisоn grоuр (11 раtiеnts) gооd rеsults wеrе rеасhеd in 6 (54,5%) раtiеnts, sаtisfасtоrу — in 4 (36,4%), unsаtisfасtоrу —

in 1 (9,1%). In thе mаin grоuр (25 раtiеnts) gооd rеsults wеrе оbtаinеd in 17 (68%) раtiеnts, sаtisfасtоrу — in 8 (32%); nо unsаtisfасtоrу rеsults wеrе nоtеd. Thus, diffеrеntiаtеd аррrоасh tо trеаtmеnt оf роllех vаlgus соmbinеd with dеfоrming оstеоаrthrоsis оf thе 1st mеtаtаrsорhаlаngеаl jоint реrmits tо rеstоrе thе fоrm аnd funсtiоn оf thе jоint bу mеаns оf еlаbоrаtеd mоdеling оf thе 1st mеtаtаrsаl bоnе, аs wеll аs subсhоndrаl tоnnеlizаtiоn аnd аrthrорlаstу dереnding оn thе stаgе оf рrосеss.

Kеуwоrds: tоеs, оstеоаrthrоsis, vаlgus dеfоrmаtiоn.

Контактная информация: Токарев Александр Емельянович, доктор мед. наук профессор кафедры госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 239-32-88

Похожие статьи

  • Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы

  • Хирургическое лечение больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава

  • Артроз первого плюснефалангового сустава стопы