Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы

Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы

Владельцы патента RU 2336045:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в травматологии и ортопедии при лечении артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы. Выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца с получением костного фрагмента, высота которого составляет 1/4-1/3 от длины фаланги. В опиле фаланги формируют цилиндрическое отверстие с высотой, равной высоте костного фрагмента, и диаметром, равным диаметру костно-мозгового канала. Из полученного костного фрагмента формируют аутотрансплантат в форме цилиндра, одним из оснований которого служит участок суставной поверхности фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящем. Диаметр цилиндра превышает диаметр отверстия в опиле. Полученный аутотрансплантат соосно забивают интрамедуллярно в сформированное отверстие, с наружным расположением основания цилиндра с сохраненным хрящом. Формирование отверстия в опиле проксимальной фаланги, формирование аутотрансплантата выполняют соответственно фигурой и кольцевой фразами, а диаметр последней больше диаметра отверстия в опиле на 10-11%. Способ позволяет обеспечить прочность и стабильность соединения костей, плюснесесалювидного комплекса стопы с исключением вторичных деформаций. 1 з.п. ф-лы, 7 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для травматологии и ортопедии.

Известен способ артропластики первого плюснефалангового сустава по а.с. SU №741862, 1978 г., который заключается в продольном разрезе капсулы плюснефалангового сустава, в удалении экзостоза и костно-хрящевых разрастаний головки плюсневой кости, в выполнении резекции основания проксимальной фаланги на протяжении 6 мм, в моделировании ложа с покрытием его тонким слоем аллостружки. В способе предусмотрена обработка основания фаланги ультразвуком до глянцевой поверхности.

Однако этот способ сложен, приводит к нарушению поверхности суставного хряща основания проксимальной фаланги, а обработка основания фаланги ультразвуком требует специального дорогостоящего оборудования, что увеличивает стоимость способа.

Известен способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава, заключающийся в выполнении резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с последующим проведением артропластики первого плюснефалангового сустава за счет аутолоскута на ножке. В этом способе предусмотрена ультразвуковая обработка костных поверхностей с последующим вытяжением первого пальца за ногтевую фалангу (см. Материалы 5-го пленума межведомственной комиссии по стопе и рациональной обуви, Черкез-Заде Д.И., Аренберг А.А. «О лечении деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Стопа и принципы построения рациональной обуви», Москва, 1980 г., с.83-85).

Этот способ ведет к ухудшению кровообращения первого плюснефалангового сустава, а следовательно, к развитию артроза оперируемого сустава, что в дальнейшем трансформируется в деформирующий артроз со сгибательно-разгибательной контрактурой 1-го пальца. Данный вид хирургического вмешательства не целесообразно выполнять лицам молодого возраста, а также лицам, ведущим активный образ жизни. Кроме того, проводимая ультразвуковая обработка костных поверхностей с последующим вытяжением первого пальца за ногтевую фалангу усложняет выполнение операции, увеличивает ее стоимость и увеличивает сроки реабилитации.

В способе по пат. RU №2071288, 2122366, кл. А61В 17/56, опубл. соотв. 1997, 1998 г. описан общий подход к артропластике суставов для замещения глубоких дефектов на примере лечения суставной поверхности ямки надколенника коленного сустава животных. На суставной поверхности ямки формируют полость, а из гребня подвздошной кости формируют аутотрансплантат, подогнанный к размерам полости, который внедряют в сформированное ложе, а поверх аутотрансплантата в границах полости располагают лоскут перихондрального трансплантата требуемых размеров, заполняя таким образом образовавшийся дефект. Указанный лоскут закрепляют на аутотрансплантате нерассасывающейся нитью.

В этом способе нарушение суставного хряща оперируемого сустава и появление дефекта суставного хряща замещают дополнительным лоскутом перихондриума, который берут с другого сустава. Это приводит к повышенной травме и к увеличению времени операции. Кроме того, крепление лоскута нерассасывающимися нитями усложняет способ, ведет к дополнительному травмированию и понижает надежность соединения, а следовательно, снижает анатомические и функциональные результаты операции. К тому же при использовании способа для лечения первого пальца стопы человека потребуются дополнительные мероприятия, на которые этот способ не рассчитан.

Ближайшим аналогом выбран способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающийся в выполнении доступа к плюснефаланговому суставу первого пальца путем разреза кожи и рассечения капсулы плюснефалангового сустава, в удалении бурсы, экзостоза и костных разрастаний с головки плюсневой кости первого пальца, в резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы, устранении латерального отклонения первого пальца, артропластике, наложении швов на капсулу и кожу плюснефалангового сустава (см. пат. RU №2279857, кл. А61В 17/56, опубл. 2006 г).

Однако способ не сохраняет суставную поверхность проксимальной фаланги первого пальца, и величина резекции основания проксимальной фаланги не конкретизирована. При этом использование верхнего лоскута капсулы в качестве прослойки между суставными поверхностями приводит в дальнейшем к возможности прогрессирования деформирующего артроза. Кроме того, не устраняется варусное отклонение первой плюсневой кости стопы, являющееся одной из основных причин формирования вальгусного отклонения первого пальца стопы, что связано с тем, что для выведения первого пальца в правильное положение проводят пластику внутреннего отдела капсулы сустава путем формирования дубликатуры, которая не может обеспечить долгосрочных положительных результатов. Выполнение субхондральной тоннелизации дистального метаэпифиза первой плюсневой кости в радиальных направлениях существенно усложняют выполнение способа и увеличивает травматичность операции.

Кроме того, требуется время на иммобилизацию в гипсовой лонгете (3-6 недель), что ведет к длительной потере трудоспособности.

Задачей предложенного решения является упрощение способа, сохранение точек опоры плюснесесамовидного комплекса и устойчивого положения стопы и восстановление суставной щели сустава, исключение тяжелых форм вторичных деформаций при одновременном повышении прочности и надежности соединения аутотрансплантата в отверстии опила фаланги, исключение иммобилизации и сокращение сроков лечения, а также сокращение времени операции и улучшение анатомических и функциональных результатов операции.

Для решения поставленной задачи в предложенном способе хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающемся в выполнении доступа к плюснефаланговому суставу первого пальца путем разреза кожи и рассечения капсулы плюснефалангового сустава, в удалении бурсы, экзостоза и костных разрастаний с головки плюсневой кости первого пальца, в резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы, устранении латерального отклонения первого пальца, артропластике, наложении швов на капсулу и кожу плюснефалангового сустава, согласно изобретению, выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с получением костного фрагмента, осевая высота которого составляет 1/4-1/3 от длины фаланги, а в опиле фаланги формируют цилиндрическое отверстие, высота которого равна осевой высоте костного фрагмента, с диаметром, равным диаметру костномозгового канала фаланги, при этом из полученного костного фрагмента формируют аутотрансплантат в форме цилиндра, одним из оснований которого является участок суставной поверхности фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящом, а диаметр цилиндра на 10-11% превышает диаметр отверстия в опиле, причем полученный аутотрансплантат соосно забивают интрамедуллярно в сформированное отверстие, с наружным расположением основания цилиндра с участком суставной поверхности для образования на фаланге, в отверстии которой закреплен аутотрансплантат, суставной поверхности с сохраненным хрящом.

Кроме того, согласно изобретению, формирование отверстия в опиле проксимальной фаланги выполняют фигурными фрезами, а формирование аутотрансплантата — кольцевой фрезой, при этом диаметр кольцевой фрезы больше диаметра отверстия в опиле на 10-11%.

Технический результат предложенного решения состоит в том, что сохраняется основная опорная площадка первой плюсневой кости и устойчивость передневнутренней точки стопы, чем исключаются тяжелые формы вторичных деформаций. Выбор параметров резекции фаланги, выбор оптимального сочетания параметров отверстия в опиле и параметров аутотрансплантата и создание на фаланге с закрепленным в ее опиле аутотрансплантатом суставной поверхности с сохраненным суставным хрящом, обращенным к суставной поверхности плюсневой кости, позволяет восстановить суставную щель плюснефалангового сустава первого пальца стопы, повысить прочность и надежность соединения аутотрансплантата в отверстии опила фаланги, исключить иммобилизацию и существенно сократить время восстановления трудоспособности, чем улучшает анатомические и функциональные результаты операции.

На фиг.1 показан скелет здоровой правой стопы.

На фиг.2 показано взаимное расположение первого и второго пальцев стопы при деформирующем артрозе плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца и показана плоскость резекции основания проксимальной фаланги.

На фиг.3 показан скелет первого пальца с выполненным в опиле фаланги отверстием.

На фиг.4 показан фрагмент кости после резекции основания проксимальной фаланги.

На фиг.5 показан аутотрансплантат, выполненный из костного фрагмента.

На фиг.6 показан скелет первого пальца с установленным аутотрансплантатом.

На фиг.7 приведено сечение по основанию проксимальной фаланги с установленным в ней аутотрансплантатом.

В здоровой стопе (см. фиг.1) ось плюсневой кости 1 первого пальца 2 стопы отклонена от оси проксимальной фаланги 3 на угол ?, который не более 5-7°. В случае вальгусной деформации первого пальца стопы (см. фиг.2, на которой приведены скелеты первого 2 и второго 2 1 пальцев стопы) угол ? увеличивается от 10 до 40°. При деформирующем артрозе плюснефалангового сустава угол ? близок к анатомическому, а суставные поверхности головки плюсневой кости и основания фаланги деформируются пропорционально степени (I-Iу) заболевания. Резекцию основания 4 проксимальной фаланги 3 выполняют по плоскости 5 с получением костного фрагмента 6 (см. фиг.4), осевая высота Н которого составляет 1/4-1/3 от длины L фаланги 3. Отверстие 7 в опиле 8 проксимальной фаланги 3 имеет высоту, равную осевой высоте Н костного фрагмента 6, и диаметр D, равный диаметру костномозгового канала проксимальной фаланги 3. Из костного фрагмента 6 формируют аутотрансплантат 9 в виде цилиндра диаметром D1, а одним из оснований 10 этого цилиндра служит участок суставной поверхности 6 1 фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящом. В способе после выполнения доступа предусмотрено удаление экзостоза 11, бурсы и костных разрастаний с головки 1 1 плюсневой кости 1 плюснефалангового сустава 12.

Предложенный способ используется следующим образом.

Способ рассчитан на лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава, на лечение вальгусной деформации первого пальца стопы и на лечение этих заболеваний в их сочетании. Доступ к плюснефаланговому суставу 12 первого пальца 2 стопы выполняют по внутренней поверхности этого сустава 12 дугообразным разрезом кожи, обращенным выпуклой стороной к подошве стопы. Продольным швом от основания 4 проксимальной фаланги 3 до основания головки I 1 первой плюсневой кости 1 (не показано) рассекают капсулу плюснефалангового сустава 12. Электропилой или долотом выполняют бурсэкзостозэктомию путем иссечения экзостоза 11, бурсы и костных разрастаний с головки I 1 первой плюсневой кости 1 при их наличии. Выполняют резекцию основания 4 проксимальной фаланги 3 первого пальца 2 стопы с получением костного фрагмента 6, осевая высота Н которого составляет 1/4-1/3 от длины L проксимальной фаланги 3. Этого достаточно, чтобы вывести большой (первый) палец 2 стопы в положение коррекции и сохранить устойчивое положение стопы.

В полученном опиле 8 проксимальной фаланги 3 вдоль костномозгового канала формируют цилиндрическое отверстие 7 диаметром D (см. фиг.3), равным диаметру костномозгового канала фаланги 3, и высотой, равной осевой высоте Н костного фрагмента 6. А из полученного костного фрагмента 6 по высоте и диаметру отверстия 7 моделируют аутотрансплантат 9. Для этого на суставной поверхности 6 1 костного фрагмента 6 выбирают круглый участок (по диаметру отверстия 7 в фаланге 3) с наиболее сохраненным суставным хрящом. Из костного фрагмента 8 формируют аутотрансплантат 9 в форме цилиндра, одним из оснований которого служит сохраненный участок суставной поверхности 6 1 .

Формирование отверстия 7 в опиле 8 проксимальной фаланги 3 выполняют фигурными фрезами, а формирование аутотрансплантата кольцевой фрезой (не показано). Диаметр кольцевой фрезы больше диаметра отверстия в опиле фаланги на 10-11%. Это позволяет упростить способ и сократить время операции.

После этого полученный аутотрансплантат 9 соосно интрамедуллярно забивают в сформированное отверстие 7, с наружным расположением основания 10 цилиндра аутотрансплантата 9, выполненного из участка суставной поверхности 6 1 фаланги с сохраненным хрящом.

При этом на фаланге 3, в отверстии которой закреплен аутотрансплантат, образуют суставную поверхность, обращенную к головке плюсневой кости, с сохраненным хрящом.

Это позволяет сохранить основную опорную площадку первой плюсневой кости и устойчивость передневнутренней точки опоры и исключает сложные формы вторичной деформации.

Выполнение в опиле 8 проксимальной фаланги 3 отверстия 7 диаметром D, равным диаметру костномозгового канала фаланги 3, и высотой, равной осевой высоте Н костного фрагмента 6, позволяет выбрать оптимальную площадь ложа под аутотрансплантат. Наилучший контакт и фиксация аутотрансплантата в отверстии опила фаланги достигается выбором диаметра D1 аутотрансплантата 9 на 10-11% больше, чем диаметр D отверстия 7 в опиле 8 проксимальной фаланги 8. Этим повышают прочность и надежность соединения аутотрансплантата в отверстии опила фаланги. При этом исключается иммобилизация в гипсовой лонгете, сокращаются сроки выздоровления и сроки восстановления трудоспособности.

После этого выполняют коррекцию первого пальца стопы путем адекватного анатомического расположения оси фаланги с закрепленным в ее пазу аутотрансплантатом относительно оси плюсневой кости. Положение коррекции фиксируется наложением швов на рассеченную капсулу. При деформирующем артрозе накладываются послойные швы на капсулу и на кожу по разрезу. При вальгусной деформации перед наложением швов на капсулу сустава в случае необходимости выполняется остеотомия SсаRF, шевронная остеотомия и другие виды устранения варусного отклонения плюсневой кости первого пальца.

Больная М., 37 лет

Диагноз: двухстороннее поперечное плоскостопие с вальгусной деформацией первого пальца обеих стоп. Вторичный деформирующий артроз плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Больна в течение 4 лет. Операцию проводят под местной или проводниковой анестезией. Выполняют дугообразный разрез кожи по внутреннему краю плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Иссекают бурсы размерами 0,5?01,0 см. Продольным разрезом от основания проксимальной фаланги до основания головки плюсневой кости первого пальца рассекают капсулу сустава. Спиливают экзостоз с головки плюсневой кости.

Выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с отсечением костного фрагмента, осевая высота которого равна 0,5 см. Палец вывихнут. В опиле проксимальной фаланги цилиндрической фрезой формируют отверстие, высота которого равна осевой высоте костного фрагмента (0,5 см), а диаметр — D (10 мм), равен диаметру костномозгового канала. Из костного фрагмента кольцевой фрезой (диаметром 11 мм) формируют аутотрансплантат в виде цилиндра, одним из оснований которого служит участок суставной поверхности костного фрагмента (диаметром 11 мм) с наиболее сохраненным суставным хрящом. Выбранное соотношение диаметров позволяет плотно забить аутотрансплантат в отверстие опила проксимальной фаланги и повысить прочность и надежность этого соединения. Основание аутотрансплантата с сохраненным хрящом, закрепленного в отверстии опила, располагают снаружи фаланги. Выполняют гиперкоррекцию положения осей фаланги и плюсневой кости первого пальца стопы в соответствии с анатомическим расположением. При проверке отмечают, что движения в суставе в полном объеме. По рассечению сухожилия капсулы наложен шов Розова. В межпальцевый промежуток первого и второго пальцев вкладывается марлевый валик. Швы снимаются на 8-10 день после операции, затем разрешается дозированная нагрузка, доводимая до полной в течение месяца.

Технико-экономический эффект предложенного технического решения состоит в сохранении основной опорной площадки первой плюсневой кости, в повышении устойчивого положения стопы и в исключении тяжелых форм вторичных деформаций, в увеличении прочности и надежности соединения аутотрансплантата в отверстии опила и в создании стабильного соединения при одновременном исключении иммобилизации и сокращении сроков выздоровления, а также в улучшении анатомических и функциональных результатов операции.

1. Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающийся в выполнении доступа к плюснефаланговому суставу первого пальца путем разреза кожи и рассечения капсулы плюснефалангового сустава, в удалении бурсы, экзостоза и костных разрастаний с головки плюсневой кости первого пальца, в резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы, устранении латерального отклонения первого пальца, артропластике, наложении швов на капсулу и кожу плюснефалангового сустава, отличающийся тем, что выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с получением костного фрагмента, осевая высота которого составляет 1/4-1/3 от длины фаланги, а в опиле фаланги формируют цилиндрическое отверстие, высота которого равна осевой высоте костного фрагмента с диаметром, равным диаметру костномозгового канала фаланги, при этом из полученного костного фрагмента формируют аутотрансплантат в форме цилиндра, одним из оснований которого является участок суставной поверхности фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящом, а диаметр цилиндра на 10-11% превышает диаметр отверстия в опиле, причем полученный аутотрансплантат соосно забивают интрамедуллярно в сформированное отверстие с наружным расположением основания цилиндра с участком суставной поверхности для образования на фаланге, в отверстии которой закреплен аутотрансплантат, суставной поверхности с сохраненным хрящом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формирование отверстия в опиле проксимальной фаланги выполняют фигурными фрезами, а формирование аутотранслантата — кольцевой фрезой, при этом диаметр кольцевой фрезы больше диаметра отверстия в опиле фаланги на 10-11%.

Похожие статьи

  • Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

  • Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава

  • Артроз первого плюснефалангового сустава