Эпикриз. Больной и.н.п.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении саратовской областной больницы с диагнозом осн: ревматоидный артрит,с

Больной И.Н.П.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом Осн: Ревматоидный артрит,с системными проявлениями( фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки в анамнезе, хроническое легочное сердце) , поздняя стадия, полиартрит, серопозитивный, степень активности IIDаS28-3=4,2, эрозивный(рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП(-), ФК 2.

Осл: Дыхательная недостаточность II ст.

Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании следующих имеющихся диагностических критериев РА (по асR, 1987): утренней скованности в течении 30 минут в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук,артрит 3-х и более суставов, в данном случае симметричный артрит в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, наличие ревматоидного фактора, характерных рентгенологических изменений в вышеуказанных суставах-околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии. Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо 4 из 7 принятых критериев. В данном случае 5 признаков.

Полиартрит поставлен на основании поражения более 3 суставов( в данном случае их12)

Поздняя стадия выставлена на основании того, что заболевание длится более 2х лет (у пациента заболевание началось с 12 лет),имеется деструкция мелких суставов(в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев определяется околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии) рентгенологическая стадия III, у больного имеются осложнения(фиброзирующий альвеолит, хроническое легочное сердце)

Активность II степени поставлена на основании вычисления индекса DаS 28-3. Показатель составил 4,2 что соответствует II степени активности.

Рентгенологическая стадия III поставлена на основании соответствующих изменений на рентгенограмме суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.

Системным проявлением является фиброзирующий альвеолит, о его наличии свидетельствуют жалобы на постоянный, непродуктивный кашель, усиливающийся при разговоре, возникающий и проходящий самостоятельно, одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке , проходящая в покое), данных объективного обследования(в нижних отделах легких при аускультации с обоих сторон выслушивается крепитация ( крепитация выслушивается на вдохе и на выдохе), данных КТ(неравномерное утолщение межальвеолярных, межлобулярных перегородок,наиболее выражены в субплевральных и базальных отделов, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», признаки «сотового легкого»), данные спирографии.

Ревматоидные узелки в анамнезе(из анамнеза известно, что в 2006 году (48 лет) на разгибательной поверхности локтей, тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов появились узелки размером с горошину, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена, за консультацией к врачу больной не обращался, в 2007(49 лет) больному была проведена терапия глюкокортикостероидами(преднизолон 750 мг в/в в течении 30 минут однократно в течение 3 дней, потом назначали по 30 мг в сутки в течении 2-х недель). После которой узелки исчезли и больше не появлялись.

Хроническое легочное сердце, о его наличии свидетельствуют жалобы больного на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузки (при подъеме по лестнице на 3 пролета, при ходьбе 200 м по ровной поверхности), проходящую в покое, объективных данных( расщирение правой границы сердца-правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье)

ФК 2, поставлен на основании сохранности выполнения 2 жизненноважных функций: самообслуживание, непрофессиональная деятельность (досуг),выполнению профессиональной деятельности мешает одышка.

Больному проводилось лечение:

2)Диета с повышенным содержанием кальция, полиненасыщенных жирных кислот

3)Цитостатики( метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о.)

4)Глюкокортикостероиды(преднизалон по 1 мг/кг утром реr/оs )

5)Нестероидные противовоспалительные средства( мелоксикам 7,5 мг 1 р/д в течении 1-2 недель)

6)Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата

7)Омепразол 20 мг 2р/д

После проводимой в стационаре терапии пациент отмечает улучшение состояния, характеризующееся отсутствием болевого синдрома и утренней скованности в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, субъективное улучшение общего состояния, одышка стала возникать при умеренной нагрузке(при ходьбе 500 м по ровной поверхности ), но характеристики кашля не изменились.Прогноз в плане выздоровления неблагоприятный вследствие того, что ревматоидный артрит прогрессирует. В плане жизни прогноз сомнительный, поскольку у пациента возникли осложнения. Трудовой прогноз неблагоприятен в связи с учетом профессии пациента, которая предусматривает нагрузку на суставы.

Рекомендации при выписке:

Наблюдаться у ревматолога в поликлинике по месту жительства

Преднизолон по 2 таб(1 таб-5 мг) 1 раз в сутки в девять часов утра п/о

Омепразол 1 таб(20 мг) 2 раза в день, постоянный прием

Кальций Д3-никомед 2 раза в сутки по 1 таблетки, постоянный прием

Метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о, постоянный прием

Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата, постоянный прием

Дата добавления: 2014-12-15 ; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав