Циркуляциякрови при деформирующем коксартрозе

Обусловлена ущемлением секвестра хряща (суставной «мыши») между суставными поверхностями

Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) в 50–60% случаев является вторичным, чаще всего следствием дисплазии сустава; наиболее прогностически неблагоприятная локализация заболевания. Вначале боль локализуется не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливается при ходьбе, стихает в покое. Боль может возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме и обусловливаться мышечным спазмом. Характерны нарушения походки (прихрамывание), нарастающее ограничение подвижности сустава – сгибательно-приводящая контрактура. При полной потере подвижности боли в суставе стихают. [49].

По течению остеоартроз подразделяют на медленнопрогрессирующий и быстропрогрессирующий. Остеоартроз может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение остеоартроза характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией.

При опросе больного выясняют причины развития заболевания и наличие факторов риска развития и прогрессирования патологического процесса. Осмотр позволяет выявить деформации сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушения походки, ее особенности, способность передвигаться самостоятельно или с использованием дополнительных средств (трость, костыли), сравнить передвижение пациента по ровной поверхности и по лестнице (вверх и вниз). При осмотре определяют локализацию боли, наличие синовита, свободных внутрисуставных тел, выявляют повреждения менисков, измеряют объем движения в суставе, величину сгибательной и разгибательной контрактур. [45].

Характерно также образование узелков в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, однако могут возникать при развитии вторичного синовита.

Возможна так называемая «блокада сустава» или «застывший сустав» — резко выраженный быстро развивающийся болевой синдром вследствие появления «суставной мыши» — костного или хрящевого фрагмента с ущемлением его между суставными поверхностями или внедрением остеофита в мягкие околосуставные ткани. Интенсивность боли при этом лишает пациента возможности сделать малейшее движение в данном суставе. [36].

1.4. Современные методы реабилитации и механизмы их воздействия

1.4.1. Лечебная физкультура

Цель упражнений, которые мы вам предлагаем,- укрепить мышечные группы, окружающие тазобедренный сустав, сохранить его подвижность, улучшить кровообращение не только в пораженной области, но и во всей ноге, активизировать окислительно-восстановительные процессы в организме. Хочу обратить ваше внимание на то, что при сильной боли, резком ограничении движений в суставе не стоит добиваться увеличения его подвижности, чрезмерно напрягаясь. Дело в том, что при грубых изменениях, характерных для более поздних стадий заболевания, резкие движения будут способствовать дополнительной микротравматизации сустава, что приведет к усилению боли. [38].

Общие задачи ЛФК:

— повышение жизненного тонуса больного;

— улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;

— профилактика возможных осложнений;

— адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке

В соответсвии со стадией заболевания выделяются следующие частные задачи лечебной физкультуры:

— уменьшение болевых ощущений;

— укрепление мышечных групп, окружающих тазобедренный сустав, сохранение его подвижности;

— улучшение кровообращения в конечности и таким образом улучшение ее трофики;

— активизировать окислительно-восстановительные процессы в организме;

При выполнении физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления – это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, нарушая формирование двигательного навыка.

Занятия ЛГ включаюст в себя:

— дыхательные упражнения (статические и динамические);

— активные упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, голеностопный сустав);

— упражнения, выполняемые в облегченных условиях (лежа, подведение под область сустава скользящей плоскости и др.);

— изометрические напряжения мышц-разгибателей и отводящих мышц бедра с последующим их расслаблением;

ЛФК является методом симптоматического и патогенетического лечения больных. Эффект лечения достигается подбором специальных упражнений и методических приёмов, различно влияющих на функции органов, систем в зависимости от её исходного состояния. Под влиянием ЛФК при реабилитации больных с переломами наблюдаются повышение тонуса ослабленных мышц. [21].

Без применения ЛФК нельзя восстановить нарушенную функцию движения и опоры. Тренировка биомеханических свойств опорно-двигательного аппарата нормализует подвижность в суставах конечностей и позвоночника, эластичность связочного аппарата, повышает прочность костной ткани.

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое (компенсаторное) и нормализирующее действие.

Механизм тонизирующего действия физических упражнений. [7].

Физические упражнений оказывают тонизирующее влияние на подкорку, ретикулярную формацию и кору мозга. Оно выражается прежде всего в активизации корковой динамики. При этом по механизму отрицательной индукции могут угнетаться очаги застойного возбуждения, а по механизму иррадиации раздражений нормализоваться извращенная лабильность в отдельных участках коры головного мозга. Тонизирующее действие физических упражнений проявляется через стимуляцию моторно-висцеральных рефлексов.

Усиление афферентной импульсации проприорецепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центтрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы. Стимуляция центральной регуляции сосудистого тонуса при мышечной нагрузке ведет к активизации экстракардиального фактора гемодинамики. Значительному усилению венозного кровообращения способствует группа вспомогательных факторов гемодинамики, включающая при мышечной работе — дыхательное движение грудной клетки и диафрагмы, изменение внутрибрюшного давления, ритмичные сокращения и расслабления скелетной мускулатуры и др. Именно эти упражнения широко используются в ЛФК.

Механизм трофического действия физических упражнений.

Трофика в современном представлении – постоянное сохранение динамического единства биологических, физикохимических, пластических и энергетических процессов, происходящих в целостном организме. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора головного мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида деятельности от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения связано с изменением уровня обменных процессов, и особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппарат. [13].

Информация, исходящая от проприорецепторов последнего, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы. Существует симпатическая иннервация мышечных рецепторов. Эфферентные импульсы, идущие по этим нервам к рецепторам, оказывают трофическое действие, регулируя таким образом их возбудимость.

В свою очередь функциональная активность проприорецепторов определяет интенсивность их рефлекторно-трофических влияний на различные системы организма. При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияний со стороны ЦНС снижается тонус скелетной мускулатуры и частота проприоцептивной импульсации, что в свою очередь сказывает на нервной трофике.

Проприоцептивная импульсация усиливается при выполнении физических упражнений, разрывает порочный круг, стимулирует нервную трофику и восстанавливает нормальное соотношение между опорно-двигательным аппаратам и физиологическими системами организма. [19].

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего эффекта. При регенерации тканей в зоне повреждения трофическое влияние физических упражнений вначале проявляется в активизации рассасывания погибших элементов морфологических структур в связи с улучшением местного кровообращения. В последующей фазе – замещения дефекта – обеспечивается повышенная доставка строительных белков, превышающая компенсацию затрат на мышечную деятельность.

Они используются для образования новых тканевых структур. Лечебное применение физических упражнений не столько стимулирует трофические процессы, но и направляет их по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата. [22].

Трофическое действие физических упражнений может проявляться в стимуляции регенеративной или компенсаторной гипертрофии.

Регенеративная гипертрофия протекает в форме более интенсивной физиологической регенерации или гипертрофии тканевых элементов, не вовлеченных непосредственно в патологический процесс.

Механизм формирования компенсаций.

Компенсация – это временное или постоянное замещение извращенной или утраченной под влиянием болезни функции. Компенсаторные процессы имеют два этапа: срочной и долговременной компенсации. Срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо не совершенная (при травматическом повреждении правой руки, больной начинает использовать в различных ситуациях левую руку). Долговременная компенсация развивается в результате тренировки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных временных.

Так, например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприорецепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища. В результате переработки информации в ЦНС меняется функция отдельных моторных центров и мышечных групп с целью сохранить возможность передвижения. [23].

Сохранение после регулярных физических упражнений достаточного стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы ЦНС, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и определенную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном повреждении.

Длительная тренировка компенсаторных механизмов может обеспечить достаточную компенсацию нарушенных функций, однако на определенном этапе дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации.

Механизмы нормализации патологических изменений функций и целостной деятельности организма.

ЛФК – это прежде всего терапия, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвидации патологического процесса. [38].

Важнейшим путем нормализации функциональных нарушений является воздействие через проприорецепторы, импульсация от которых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфические влияния на нервные центры регуляции физиологических функций. Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симптоматическое воздействие на физиологические функции.

Особенно существенно сочетание механизмов тонизирующего, трофического и нормализирующего влияния физических упражнений, поскольку нарушения корковой динамики ведут к дистрофическим процессам.

В занятия наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные: активные движения пальцами стопы – захватывание мелких предметов, их удержание, движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание, супинация и пронация, перекатывание ногой теннисного мяча. Выполняются упражнения в различных вариантах ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем своде стоп, вперед, спиной, боком, скрестным шагом, В полуприседе и др.; упражнения с опорой стопы на перекладину, на велотренажере. [35].

При деформирующем артрозе тазобедренного сустава массаж является одним из основных средств лечения. [36].

Действующим физическим фактором массажа на организм являются механические раздражения, наносимые тканям специальными приёмами поглаживания, растирания, разминания и вибрации. Приёмы массажа действуя на ткани, вызывают возбуждение механорецепторов, предназначенных для преобразования энергии механических раздражений в специфическую активность нервной системы – в сигналы, которые несут нервным центрам информацию.

Массаж, вызывая деформацию кожи и изменение степени натяжения мышщ, служит источником и так называемого мышечно-суставного чувства. Заложенные в глубоких тканях механорецепторы, воспринимая давление на мышцы, органы, стенки сосудов, сигнализируют центральной нервной системе о состоянии мышечного тонуса, кровенаполнении капилляров, о давлении крови в мышечных сосудах и т. д. Эти сигналы и вызывают различные ощущения. [12].

На раздражение механорецепторов в результате сложных физиологических процессов в центральной нервной системе формируются ответные реакции. Все приемы массажа действуют на основе рефлекторных актов. Нервные рецепторы кожи и глубоколежащих тканей, воспринимая те или иные приемы массажа как механический раздражитель, передают их в виде нервных импульсов в центральные отделы нервной системы, где в ответ на раздражение нервных клеток распространяются на различные системы, органы и ткани организма, стимулируя или затормаживая их деятельность. Возникающие разнообразные рефлексы, как безусловные, так и условные, в процессе процедур массажа вызывают изменение функционального состояния различных отделов центральной нервной системы. При воздействии методически дозированных массажных манипуляций на организм в нем развертывается комплекс приспособительных реакций. [5].

В механизме действия массажа на организм играет роль также гуморальный фактор (греч. питог-жидкость). Вызывая образование тепла в тканях (результат преобразования механической энергии в тепловую), массаж действует как термический раздражитель и возбуждает тепловую рецепторную систему. Возникшее возбуждение передается регулирующим сосудодвигательным центрам, заложенным в продолговатом мозге, а затем, переключаясь на симпатические сосудосуживающие и парасимпатические сосудорасширяющие нервы, вызывает рефлекторное изменение просвета сосудов. Оказывая прямое непосредственное механическое воздействие на ткани, массаж способ ствует образованию в коже химических продуктов распада веществ. К таким веществам относится гистамин, вызывающий расширение капилляров уже в концентрации 0,001 мг на 1 кг массы тела, и ацетилхолин, образующийся в окончаниях сосудорасширяющих нервов, который увеличивает просвет артериол и вызывает снижение артериального давления. Гистамин, являющийся тканевым гормоном и содержащийся в клетках в виде неактивных соединений с белками, под влиянием массажа в результате распада клеток становится свободным и переходит в активную форму. Гистамин и гистаминоподобные вещества вместе с продуктами белкового распада — аминокислотами и полипептидами — разносятся с током лимфы и крови и являются раздражителями хеморецепторов нервной системы сосудов и других тканей внутренних органов. Например, гистамин, действуя на надпочечные железы, вызывает повышенное выделение адреналина, что играет важную роль в мобилизации адаптивных защитных сил организма. Ацетилхолин, также обычно находящийся в клетках в коллоидно-связанном состоянии, под влиянием массажа переходит в активное состояние, обеспечивая медиаторную функцию. Накопление во время массажа в мышцах активного ацетилхолина стимулирует мышечную

деятельность, так как способствует увеличению скорости передачи нервного возбуждения с одной нервной клетки на другую и с нервных клеток на мышечные (В. А. Макаров, 1975). [17].

Прямое механическое воздействие массажа сказывается на функции мышечных капилляров. Стенки капилляров обладают самостоятельной сократимостью за счет перицитов, расположенных в их стенках. Сокращаясь и набухая, перициты способны изменять просвет капилляров, благодаря чему капилляры могут или полностью закрываться, или суживаться и расширяться. Расширение капилляров происходит в результате воздействия на перициты химических продуктов распада энергетических веществ. Толчком к распаду энергетических веществ, содержащихся в мышце, является возбуждение мышцы, вызванное механическим воздействием массажа и особенно приемами глубокого разминания. На состояние сосудистых стенок влияют и другие химические вещества, содержащиеся в крови: гормоны коры надпочечных желез — норадреналин и адреналин, молочная кислота и аденозинтрифосфорная кислота. Весь этот сложный комплекс процессов, влияющих на кровообращение в капиллярах и сосудах, координируется центральной нервной системой, которая регулирует не только просвет сосудов, но и проницаемость стенок капилляров, изменяя обмен между кровью и тканью. [24].

Массаж оказывает многостороннее влияние на нервную систему, кровообращение и лимфоток, обмен веществ и другие жизненно важные функции организма. Он оказывает как общее, так и местное влияние на организм. При этом действие массажа связано с реакцией всех звеньев нервной системы, начиная от рецепторов массируемой области и кончая корой большого мозга с обязательным включением гуморального и эндокринного звена, с изменениями в деятельности внутренних органов по типу моторно-висцеральных рефлексов. Поэтому местные и общие реакции при действии массажа тесно взаимообусловлены. Массаж вызывает местную реакцию в области приложения механических массажных воздействий, но, действуя рефлекторно, всегда обусловливает генерализованные реакции, в которых принимают участие все органы и ткани. В лечебном действии массажа, по современным представлениям, имеет значение снятие или уменьшение проявлений парабиоза, восстановление нарушенных взаимоотношений между корой, подкоркой и нижележащими отделами нервной системы, повышение реактивности организма и его приспособительных функций (Н. А. Белая,1974). [7].

Цели массажа при артрозе суставов:

1. Уменьшение боли.

2. Преодоление скованности.

3. Улучшение крово- и лимфообращения в пораженных местах.

4. Предупреждение появления тугоподвижности суставов, развития контрактур.

5. Улучшение снабжения тканей конечности кислородом и другими питательными веществами.

6. Предотвращение атрофии мышц.

Среди задач лечения артроза можно выделить следующее:

остановить прогрессирующие дистрофические изменения в суставе;

уменьшение выраженности симптомов болезни;

улучшение функциональной активности;

снять мышечное напряжение.

Из физиотерапевтических процедур назначают ультразвук, фонофорез с антигистаминными (димедрол), спазмолитическимисредствами (но-шпа), а также антикоагулянтами (гепарин), нормализующими микроциркуляиию (трентал), поливитаминами (В, С, D и др.) на 0,25-0,5% растворе новокаина; диадинамические токи (обладают миорелаксацией и анальгезирующим действием). С успехом применяют магнитотерапию. Под влиянием магнитного поля активизируется ферментативная активность и усиливается обмен веществ, уменьшаются отек и воспаление тканей, заметно понижается болевая чувствительность. В последние годы в лечении деформирующего артроза широко применяют лазеры. Ученые установили, что при использовании лучей лазера малой мощности происходит взаимодействие электрического поля, создаваемого излучением лазера, с электромагнитными полями клеток. Это приводит к нормализации биоэнергетических потенциалов в тканях больного сустава, в результате усиливаются процессы метаболизма. И наконец, местно на область сустава можно применять мази с пчелиным ядом (апикосан, апизартрон, вирапин и ар.), со змеиным ядом (випросал, випротскс), на основе перца (финалгон), мази: бутадион, индовазин, гепаройд, бензей и др. Консервативные мероприятия при деформирующем артрозе должны включать лечебные воздействия на организм в целом. Это оксигенобаро-терапия (ГБО), лекарственные средства, иглорефлексотерапия, бальнеологическое лечение. ГБО-терапия. В условиях дефицита кислорода в тканях больного сустава усиливается процесс гликолиза, накапливаются недоокисленные продукты обмена. Для их окисления требуется усиленная доставка в организм кислорода. При патологических состояниях, вызванных артрозом, вдыхание кислорода пол обычным атмосферным давлением не может ликвидировать кислородное голодание в организме. Чтобы увеличить лечебный эффект действия кислорода, назначают гиперрбарическую оксигенацию. Суть ее в следующем. При повышенном давлении вдыхаемого кислорвла (2-3 атм) парциальное давление его в легких резко увеличнвается, и, согласно закону Генри, значительно возрастает растворимость в плазме крови, что усиливает снабжение кислородом тканей организма. Озокеритовые аппликации на область тазобедренного сустава. [16].

Лечебный эффект озокерита определяется тепловым, механическим и химическим фактором. Аппликации озокерита вызывают повышение температуры кожи на 2-3 °С, расширение сосудов в области воздействия, усиление периферического кровотока, выработку биологически активных веществ, снижение мышечного тонуса. Механическое действие озокерита связывают с уменьшением объема при застывании, с компрессией поверхностных тканей, раздражением механорецепторов и рефлекторно-сегментарными реакциями. [36].

Химическое действие озокерита связано с раздражением кожи смолами и асфальтенами, проникновением в поверхностные слои кожи церезина, поступлением в организм биологически активных веществ, обладающих эстрогеноподобным, ацетилхолиноподобным действием и вызывающих парасимпатикотонический эффект, а также с микрофлорой озокерита, выделяющей вещества типа антибиотиков. Содержащиеся в озокерите химические вещества стимулируют пролиферацию и дифференцировку клеток эпидермиса, способствуют формированию эластичных рубцов соединительной ткани, повышают активность эпидермальных макрофагов, Т-лимфоцитов, стимулируя неспецифические факторы местного иммунитета кожи.

Таким образом, озокерит оказывает противовоспалительный, биостимулирующий, фибринолитический, метаболический, спазмолитический, сосудорасширяющий, бактерицидный, противозудный эффект.

Амплипульс (СМТ) – терапия — это вид физиотерапии, при котором происходит воздействие синусоидально-модулированными токами на те или иные области тела. [50].

При проведении данной процедуры используется переменный импульсный ток средней частоты. Ток с такими параметрами легко проходит через кожу, не обладает раздражающим действием, глубоко проникает в ткани, что обеспечивает хорошую переносимость процедуры. В зависимости от показаний используют разные режимы СМТ-терапии.

Амплипульс-терапия оказывает мощный противовоспалительный и обезболивающий эффект, снимает мышечные спазмы или действует как миостимулятор ( в зависимости от режима), улучшает кровообращение в тканях, нормализует работу вегетативной нервной системы.

1.4.5. Постизометрическая релаксация (ПИР).

Постизометрическая релаксация, она же ПИР (вытяжение мышц и связок) — сравнительно новый метод лечения, который подразумевает активное взаимодействие пациента и врача. Больной не пассивен во время процедуры, он напрягает и расслабляет определенные мышцы. А врач в момент расслабления пациента проводит «растяжку» его мышц, сухожилий и суставов. [7].

Постизометрическая релаксация оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечно-полосатой мышцы. Она, способствует нормализации проприоцептивной импульсации, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, то есть устранение активности первого пункта генераторной системы. ПИРМ совершенно безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована как альтернатива манипуляции на суставах. Постизометрическая релаксация является основой так называемой мягкой техники. Релаксирующий эффект практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики. [24].

При лечении коксартроза постизометрическая релаксация применяется для устранения болезненного спазматического сокращения мышц и как процедура, предваряющая сеанс мануальной терапии или тракции сустава. ПИР является одной из самых полезных процедур при лечении коксартроза I и II стадий.

Курс лечения состоит в среднем из 6—10 процедур, проводимых через день, и добиться положительного результата удается примерно у 80% пациентов. Но для достижения нужного эффекта от врача требуются хорошее знание биомеханики мышц и наличие определенной интуиции. Специалист должен тонко чувствовать тот предел, на котором необходимо остановиться при растяжении мышц, чтобы их не травмировать. В то же время нежелательно останавливаться раньше достижения возможного предела, иначе не будет достигнуто и необходимое расслабление спазмированных или «зажатых» мышц, и не удастся высвободить сустав.

1.5. Медикаментозная терапия

Лекарственных препаратов для лечения деформирующего артроза в арсенале фармакопии имеется широкий выбор. Назначение их диктуется патологическими проявлениями болезни, на которое направлено то или иное средство. Коррекция интерартикуляриых нарушений. Из препаратов, воздействующих на метаболизм хряща, применяют артепарон — внутримышечно по 1 мл 2 раза в неделю в течение 8 дней, затем в той же дозе 2 раза в месяц еще в течение 4 месяцев; мукартин — внутримышечно по 1-2 мл ежедневно в течение первых трех дней, затем через день в течение последующих 10 дней. Лечение продолжают в той же дозировке по 2 раза в неделю в течение 3 недель, затем один раз в неделю до прохождения полного курса (20-25 инъекций). Курс 2 раза в год; ру-малон — внутримышечно по 1 мл 20-25 инъекций. Курс 2 раза в год. Для ингибирования воспалительных проявлений и купирования болевых ощущений назначают аспирин, трисалицилат, салицилат натрия, вольтарен, никлофан, пироксикам. Ранее широко применяемые индоме-тацин, ибупрофен, по данным И. В. Дедух с соавторами (1992), ингиби-руют метаболизм суставного хряща. Стероидные противовосп&пительные препараты должны применяться ограниченно на различных стадиях воспалительного процесса в суставе. Длительное их использование значительно ухудшает течение заболевания из-за ушерба, наносимого суставному хрящу, подавления обменных процессов в хондроиитах. Для общего воздействия на организм применяются биостимуляторы (алоэ, ФиБС, АТФ, витамины группы В). Иглорефлексотерапия. Используется при упорных болях, не поддающихся другим физиотерапевтическим методам лечения. При раздражении биологически активных точек (периферических рецепторов) рефлекторно нормализуется капиллярный кровоток в тканях больного сустава и снижаются болевые ощущения. Ответная реакция на болевое раздражение иглой формируется в ретикулярной формации, где расположены вегетативные центры, контролирующие и регулирующие различные функции организма. [49].

Похожие статьи

  • Алмаг при коксартрозе

  • Хондропротекторы при коксартрозе тазобедренного сустава

  • Эффективность массажа при коксартрозе